Al Sig. SINDACO del Comune di
	(Ufficio Elettorale)

CHIAVERANO

OGGETTO:	Domanda di inserimento nell’albo degli scrutatori dei seggi elettorali.	
		
.....I..... sottoscritt..... ........................................................................................................................................... nat...... a ................................................................................................................... il ..................................... residente in ............................................................. Via .................................................................................., n. ......................... tel. ............................................................. mail ...................................................................
CHIEDE
di essere inserit...... nell’albo delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio elettorale.
A tal fine,
DICHIARA
1)	di essere iscritt...... nelle liste elettorali di codesto Comune;
2)	che nei propri confronti non sussistono le cause di esclusione previste dagli artt. 38 del D.P.R. 30 marzo 1957, n. 361 e 23 del D.P.R. 16 maggio 1960, n. 570, ovvero:
-	dipendente dei Ministero dell’Interno, dei Trasporti o delle Poste e Comunicazioni (compresi i   dipendenti delle Poste s.p.a. e delle Ferrovie Italiane);
-	appartenente alle forze armate in servizio (esclusi gli obiettori di coscienza);
-	medico provinciale, ufficiale sanitario o medico condotto;
-	segretario comunale o dipendente del Comune addetto o comandato a prestare servizio presso gli uffici elettorali comunali.

3)	di essere in possesso del seguente titolo di studio: 
.....................................................................................................................................................................

Data .............................................

IL RICHIEDENTE

........................................................................

Si allega copia del documento di identità.

I dati saranno trattati ai sensi degli artt. 11 e 18 del D.Lgs 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”.